Heroin wird verschreibungsfähig

Ein vor über hundert Jahren mit Aufzeichnungen des Chemikers Felix Hoffmann versehenes Laborjournal belegt, daß am 21. August 1897 die erstmalige Synthese von Diacetylmorphin in den Elberfelder Farbenfabriken erfolgreich bewerkstelligt wurde. Grundlage dieser Synthese war ein von Hoffmann entwickeltes Veredelungsverfahren, das eine Acetylierung technisch gut realisieren ließ und mit dem ihm wenige Tage zuvor, am 10. August 1987, die Synthese der Acetylsalicylsäure (Aspirin) in reiner und haltbarer Form gelang. Der Pharmakologe Heinrich Dreser, der möglicherweise die Synthese des Diacetylmorphins durch Hoffmann angeregt hatte, prüfte mit dem Werksarzt Floret das neue Mittel im Vergleich zu Codein und Morphin. Die Untersuchungen ergaben als wesentlichen Befund, daß Diacetylmorphin durch eine Vertiefung der einzelnen Atemzüge die krankhafte Atmung wesentlich besser und nachhaltiger beeinflußte, als Codein und Morphin. Dieser äußerst subjektive Befund war der alleinige Grund dafür, daß Diacetylmorphin als sogenanntes Atmungssedativum mit dem Prädikat »Digitalis der Atmung« auf den Markt gebracht wurde.

Die Farbenfabriken vorm. Friedrich Bayer & CO brachten das halbsynthetische Morphinderivat mit der chemischen Bezeichnung Diacetylmorphin ein Jahr später, am 27. Juni 1898, als pharmazeutische Spezialität zur symptomatischen Behandlung von Atemwegserkrankungen unter dem Namen Heroin auf den Arzneimittelmarkt. Der Name Heroin stand für den altgriechischen Begriff heros, der das Ideal männlicher Kraft verkörperte und Sinnbild der verehrten Helden war. Die Heroen waren männliche Abkömmlinge der Vereinigung von Unsterblichen (Götter und Göttinnen) mit sterblichen (Männern und Frauen) und gemäß ihrer Abstammung die irdischen Repräsentanten des Olymps, jener von Zeus beherrschten patriarchalen Götterwelt, und als solche zur Herrschaft auf Erden berufen. Die heroïne war ursprünglich das Heldenweib, später bezeichnete man auch die Darstellerin einer Heldenrolle auf der Bühne als Heroine.

Heroin wurde ursprünglich als Medikament zur Behandlung von akutem und chronischem Hustenreiz abgegeben, später gingen dann die Indikationen weit über die Erkrankungen der Atemwege und Lungen hinaus und Heroin wurde vornehmlich als sehr wirksames Medikament gegen Schmerzen verordnet. Aufgrund des hohen Suchtpotentials wurde 1924 die Herstellung von Heroin in den USA verboten. In der Folge entbrannte eine in der Öffentlichkeit und in den Medien äußerst kontrovers geführte Debatte um den therapeutischen Wert des Heroins, die indes bis heute nicht verstummte. In Deutschland war Heroin bis 1924 niedrigdosiert als Hustenmittel auf dem Markt frei (ohne Rezept) erhältlich und erst dann wurde Heroin aus der allgemeinen Arzneimittelliste (Liste der freiverkäuflichen Medikamente) gestrichen und bis 1971 war Heroin ein verkehrs- und verschreibungsfähiges Betäubungsmittel.

Substituieren heißt ersetzen. Bei der Substitution wird der (zumeist illegale) primäre Suchtstoff (z.B. Heroin) durch ein legales Opiat (z.B. Codein) oder Opioid (z.B. Methadon) ersetzt. In der Regel wird eine Substitutionsbehandlung von einer Drogenberatungsstelle psychosozial begleitet. Die wichtigsten medizinischen Behandlungsziele sind die Senkung der Sterblichkeit und die Verbesserung des körperlichen Allgemeinzustandes. Des weiteren bezweckt die Substitution die Verhinderung von Infektionen, die Minderung unkontrollierten Drogenkonsums und die Überwindung des »süchtigen« Verhaltens und damit verbunden das Absetzen des verordneten Methadons nach Ausheilen der Abhänigkeit.

In Deutschland war die Substitution aufgrund der starren Weigerung der deutschen Ärzteschaft, im Rahmen einer Behandlung Drogenabhängiger diesen Ersatzdrogen zu verschreiben, wie auch aufgrund der restriktiven auf Abstinenztherapie fixierten rechtlichen Vorgaben seitens der Bundesregierung, bis zu Beginn der neunziger Jahre praktisch nur in wenigen Ausnahmefällen durchführbar. Ausnahmen waren beispielsweise die ersten Versuche zur Methadon-Erprobung im Jahr 1971 mit 20 Patienten in Hannover. Erfolgskriterium war hier das Erreichen der Abstinenz. Da dieses Ziel nicht erreicht werden konnte, wurde das Vorhaben 1975 abgebrochen. In Nordrhein-Westfalen begann dann 1988 eine Art »Erprobungsverfahren« in dem 250 Probanden in einem Praxisversuch unter wissenschaftlicher Begleitung substituiert wurden. Aufgrund der herrschenden Rechtslage konnten außer Pilotprojekte mit wissenschaftlicher Begleitforschung keine regulären Substitutionen durchgeführt werden; erst nach der Grundsatzentscheidung durch den Bundesgerichtshof am 17. Mai 1991 zur Therapiefreiheit des Arztes und zur Zulässigkeit der Methadonbehandlung wurde vom Gesetzgeber das Betäubungsmittelgesetz am 9. September 1992 dahingehend geändert, das bei bestimmten Indikationen, auch sozialen, die Substitution zulässig war.

Nach der Änderung des Betäubungsmittelgesetzes im September 1992 wurde auch die Verschreibungsverordnung für Betäubungsmittel 1992 und 1994 den richterlichen Vorgaben angepaßt und erweitert, so daß sich die ärztliche Verschreibung von Ersatzdrogen wie Methadon und Levomethadon in den neunziger Jahren als anerkannte Methode zu Behandlung der Heroinabhängigkeit etablieren konnte. Nach § 5 der Betäubungsmittel - verschreibungsverordnung (BtMVV) besteht das Ziel der Behandlung in einer schrittweisen Wiederherstellung der Abstinenz von Betäubungsmitteln wie auch der Besserung und Stabilisierung des allgemeinen Gesundheitszustandes.

Zunächst befreit die Substitution nicht von der Abhängigkeit, sondern ersetzt einen illegalen durch einen (eingeschränkt) legalen Suchtstoff. Aus kriminalisierten Heroinabhängigen werden durch die Substitution legale Opiatabhängige. Die erste Linderung erfahren die Opiatabhängigen somit auf der Ebene ihres rechtlichen Status – Substitution befreit die Abhängigen vom Verfolgungsdruck.

Die zweite Linderung erfahren die Opiatabhängigen in der Beseitigung des Beschaffungsdrucks, denn ein Substituierter ist nicht darauf angewiesen, auf dem Schwarzmarkt teures Heroin zu erwerben und sich dabei möglicherweise finanziell zu ruinieren, sondern bezieht seine Opiate unter legalen und kontrollierten Bedingungen vom Arzt. Der Zwang zur Illegalität sowie der finanzielle und soziale Abstieg können oft durch die Substitution gestoppt werden. Die Voraussetzungen für eine mögliche psychische Stabilisierung können dadurch grundlegend positiver angesehen werden.

Die Behandlung mit Methadon und anderen Opioiden senkt die Sterblichkeit drastisch. Notwendig ist also, möglichst viele Heroinabhängige in eine Behandlung zu bringen. Wenn Abhängige gezwungen sind, Methadon auf dem Schwarzmarkt zu kaufen, weil sie keinen Behandlungsplatz finden oder weil die Regularien zur Aufnahme wochenlang dauern oder gar, weil ihr Arzt die Dosierungen regelmäßig zu tief ansetzt, dann sind sie denselben Risiken ausgesetzt wie unbehandelte Heroinabhängige.

Ersatzstoffe wie Methadon, Levomethadon, Dihydrocodein oder Codein können die Entzugssymptome lindern, sie können jedoch nicht das durch Heroin herbeigeführte Konsumerlebnis ersetzen. Dies gilt insbesondere für den sogenannten »flash« nach der intravenösen Applikation oder dem Rauchen des Heroins. Deshalb ist der Beigebrauch von Heroin neben der Substitution erfahrungsgemäß recht hoch. In einer Umfrage auf der Drogenszene in Frankfurt am Main zur kontrollierten Heroinabgabe gaben 75% der befragten Opiatabhängigen, die sich in einer Substitutionsbehandlung befanden, daß sie außer dem verabreichten Substitutionsmittel noch weitere Substanzen konsumierten, vornehmlich Heroin, Benzodiazepine, Kokain und Crack.

Schadensverminderung sollte mit Maßnahmen zur Risikoverminderung und zur Überlebenshilfe eine besondere Bedeutung zukommen, da in diesem Bereich große Defizite festgestellt wurden. Überlebenshilfe und Grundversorgung beziehen sich auf Abhängige, die von ihrer Abhängigkeit nicht oder noch nicht lassen können oder wollen. Pragmatisch ausgerichtete Überlebenshilfe ist Ausdruck eines Suchtverständnisses, daß Abhängige nicht nur als Süchtige versteht, sondern als Menschen mit vielfältigen Bedürfnissen und Problemen. Die ärztliche Verschreibung von Originalstoffen kann diesen Bedürfnissen in problematischen Fällen besser gerecht werden als alle anderen Maßnahmen.

Eine kontrollierte Abgabe von Heroin (Originalstoffabgabe) an Abhängige bietet denselben nicht nur einen nachhaltigen Schutz vor Überdosierungen sondern befreit diese selbst wie auch andere vor dem leidigen Streß der Stoffbeschaffung auf dem Schwarzmarkt im Rahmen strafbewehrter Handlungen. Durch den Konsum der verschriebenen Substanz unter ärztlicher Aufsicht vor Ort ist ein Abfließen des staatlichen Heroins in den Schwarzmarkt der Szene ausgeschlossen. Statt dessen bietet die Abgabe von Originalstoffen an die Abhängigen die reale Chance einer Reduzierung des Straßenhandels in den vom Drogenhandel belasteten Metropolen. Unter diesen Voraussetzungen könnte das neue Gesetz einen wichtigen Beitrag zur Entflechtung von Kleinkriminalität und Krankheit in den städtischen Drogenszenen leisten und neue Perspektiven für Gesundheit und Sicherheit in den Städten eröffnen.

Nach Abschluß der Arzneimittelstudie »Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger – eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Therapiestudie« sowie weiterer Spezialstudien zur diamorphingestützten Substitutionsbehandlung wurde eine Entscheidung getroffen, die eine Diamorphinbehandlung in Deutschland als zusätzliche Option zur Behandlung schwerstkranker Opiatabhängiger ermöglicht und in das Regelsystem der gesundheitlichen Versorgung integriert. Die vorliegenden Studienergebnisse sprachen dafür, eine Behandlung mit Diamorphin für eine klar begrenzte Zielgruppe Opiatabhängiger zu ermöglichen, die zuvor ernsthafte Behandlungsversuche mit herkömmlichen Substitutionsmitteln erfolglos unternommen haben. Damit können schwerstkranke Opiatabhängige, die bislang nicht erfolgreich behandelt werden konnten, künftig verstärkt therapeutisch erreicht werden. Zugleich werden die negativen Folgen der Drogenabhängigkeit für die öffentliche Sicherheit und Ordnung abgemildert.

In der namentlichen Abstimmung am Donnerstag, den 28. Mai 2009, stimmte die überwältigende Mehrheit der Bundestagsabgeordneten (Bundestag = große Parlamentskammer = Volkskammer) mit Ja:

196 Nein-Stimmen kamen aus dem Lager der CDU/CSU, eine aus dem Lager der SPD und eine von dem fraktionslosen Abgeordneten Henry Nitzsche. Die drogenpolitische Sprecherin der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Maria Eichhorn, nahm nicht an der Abstimmung teil. Das Ergebnis der namentlichen Abstimmung mit Angabe des Stimmverhaltens der einzelnen Abgeordneten ist unter dem folgenden Link aufrufbar:

Abgestimmt wurde über den Entwurf eines Gesetzes zur diamorphingestützten Substitutionsbehandlung (Deutscher Bundestag Drucksache 16/11515):

Das Gesetz wird in der beschlossenen Fassung dem Bundesrat (Bundesrat = kleine Parlamentskammer = Länderkammer) zugeleitet und dort voraussichtlich am 10. Juli 2009 im Plenum abschließend behandelt werden. Es bedarf jedoch nicht der Zustimmung des Bundesrates.

Berlin (ots) – Der Deutsche Bundestag hat heute mit deutlicher Mehrheit einer Veränderung des Betäubungsmittelgesetztes zugestimmt: Damit ist die seit Jahren von der Deutschen AIDS-Hilfe geforderte gesetzliche Grundlage geschaffen, um die Behandlung mit Diamorphin in den Katalog der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung bundesweit aufzunehmen. Mehrjährige wissenschaftliche Studien in sieben Städten haben belegt, dass es Heroinabhängigen besser geht und sie stabilisiert, wenn sie unter strengen Auflagen regelmäßig mit künstlich hergestelltem Heroin (sog. Diamorphin) behandelt werden.

»Die Veränderung des Betäubungsmittelgesetzes und die hiermit verbundene Einstufung von Diamorphin als verschreibungsfähiges Medikament rettet Menschenleben. Der entscheidende Durchbruch ist die Umwandlung eines Straftatbestandes in eine verschreibungspflichtige Behandlung. Gerade die Heroinabhängigen, bei denen alle anderen Behandlungsoptionen nicht den gewünschten Erfolg brachten und die bisher unter menschenunwürdigen Bedingungen leben mußten, bekommen nun eine Möglichkeit, den Ausstieg aus dem Kreislauf von Illegalität und Beschaffungskriminalität zu finden. Nun gilt es, zügig im gemeinsamen Bundesausschuß (GBA) die Kriterien für die Abrechenbarkeit der heroingestützten Substitutionsbehandlung festzulegen, damit weitere Städte Anträge bei den entsprechenden Landesbehörden stellen können.«

»Dieser Schritt war längst überfällig«, ergänzt Dirk Schäffer, Referent Drogen und Strafvollzug in der DAH: »Im Sinne schwerkranker Menschen haben fachliche und ethische Überlegungen nun Vorrang vor Parteitaktik und ideologischen Schranken gewonnen. Die DAH bedankt sich bei allen Bundestagsabgeordneten, die dazu beigetragen haben, daß sich nun endlich eine Parlamentsmehrheit für das seit Jahren von uns geforderte Gesetz gefunden hat.«

Für das bundesweite JES-Netzwerk (Junkies, Ehemalige, Substituierte) erklärt dazu Mathias Häde: »Die zähe Verzögerungs- und Verhinderungstaktik von Teilen der CDU-Bundestagsfraktion vermochte sich letztlich doch nicht gegen die mit vielen unwiderlegbaren Fakten untermauerte fachliche Argumentation der Befürworter durchzusetzen. Das JES-Netzwerk spricht – nicht zuletzt stellvertretend für die von dieser Entscheidung unmittelbar betroffenen langjährigen DrogengebraucherInnen – allen UnterstützerInnen seinen Dank aus. Dieses positive Votum wird in der Folge Menschenleben retten und langjährigen HeroingebraucherInnen ein menschenwürdiges Dasein ermöglichen.«

Die konservativen Kräfte, die eine gesetzlich geregelte Originalstoffabgabe von Heroin unter ärztlicher Kontrolle in Deutschland jahrelang bekämpften, rekrutieren sich aus dem gleichen fundamentalistischen Lager wie jene, die einst die Substitutionsbehandlung, den Spritzenaustausch und die Fixerstuben als Maßnahmen zur Schadensminderung und zur Überlebenshilfe zu verhindern versuchten. Eine gute Übersicht der Stellungnahmen zu diesem Thema von den verschiedenen politischen Parteien sowie im Gesundheitswesen tätige Organisationen sind auf den Seiten des JES-Journals zu finden.

Viele Hintergrundinformationen findet man auch in dem Text von Hans Cousto: Daten und Fakten zur Drogenpolitik um die Jahrtausendwende – Drogenstatistiken einmal genauer betrachtet. Die Analyse »Daten und Fakten zur Drogenpolitik um die Jahrtausendwende – Drogenstatistiken einmal genauer betrachtet« wurde im Frühjahr 2000 für die interne Fortbildung der MitarbeiterInnen von Eve & Rave e.V. Berlin verfaßt. In den drei Abschnitten »Spritzenaustausch«, »Fixerstuben« und »Heroinabgabe« werden Interventionsstrategien zur Schadensminderung für Drogengebraucher, die Opiate intravenös applizieren, dargestellt. Ein besonderes Augenmerk wird dabei auf die stetige Behinderung der Drogenhilfe durch fundamentalistische konservative Politiker gerichtet. Vor allem durch die Verhinderung von Spritzenaustauschprogrammen in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde der Verbreitung von AIDS und Hepatitis C Vorschub geleistet. Viele Todesfälle sind auf diese Verhinderungspolitik zurückzuführen. Durch die Verhinderung der Einrichtung von Fixerstuben sind viele Opiatabhänge genötigt, ihren Konsum alleine in ihrer Wohnung zu tätigen. Bei einer Überdosierung mit der Folge einer Atemdepression kann niemand helfend einwirken – eine Tatsache, die nicht selten zum Tod des Opiatkonsumenten führt. Verhinderungspolitik ist tödlich, vernünftige Interventionsstrategien begünstigen hingegen Gesundheit und ein langes Leben. (Format: PDF, Größe: 619 KB, 73 Seiten)